INT009-Vragenlijst voor intakegesprek coloscopie

Geachte patiënt,

Wil je voorafgaand aan het intakegesprek onderstaande lijst invullen en meenemen naar jouw afspraak.

Algemene gegevens

Naam: _______________________________________

Adres: _______________________________________

Geboortedatum:________________________________

Telefoonnr.: ___________________________________

E-mail:_______________________________________

Huisarts: _____________________________________

Apotheek: ____________________________________

Klachten

Heb je last van de volgende klachten? Als je met ‘ja’ beantwoordt vragen
wij jou een korte toelichting te geven.

Algeheel onwel zijn/ ziek –zijn/ voelen?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Gewichtsverlies?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Gewichtstoename?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Koorts?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Buikkrampen?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Pijn in buik?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Toenemend last van winderigheid?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Opgezette buik?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Wisselend ontlastingspatroon?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Veranderde kleur of vastheid van de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Verstopping?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Diarree?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Bloed in of op de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Slijm in of op de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Aandrang en er komt niets?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Incontinentie van de ontlasting
Nee O Ja O, _______________________________________.

Aambeien?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Scheurtje bij de anus?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Medicijnen

Vul in onderstaande tabel jouw medicijngebruik in.

Naam Medicijn	Sterkte	Hoe vaak + hoeveel per dag

Gebruik je bloedverdunners?
Nee O Ja O

Ben je bekend bij de trombosedienst?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Heb je een stollingsziekte?
Nee O Ja

Gebruik je ijzertabletten?
Nee O Ja O

Heb je een van onderstaande aandoeningen?

	Ja	Nee
Colitis ulcerosa?	O	O
De ziekte van Crohn?	O	O
Poliepen?	O	O
Andere aandoening van jouw darm?	O	O
Heeft al eerder een scopie van de dikke darm	O Jaar:	O
Zijn er complicaties tijdens deze scopie geweest	O	O

Heb je hartklachten, pijn op de borst?	O	O
Heb je een pacemaker/ ICD?	O	O
Ben je bekend bij een cardioloog (hartspecialist)?	O	O
Word je behandeld voor een te hoge / lage bloeddruk?	O	O
Heb je ooit een hartinfarct gehad?	O	O
Word je behandeld voor een onregelmatige hartslag?	O	O
Heb je ooit een CVA of een TIA gehad?	O	O
Indien ja, heb je restverschijnselen / beperkingen?	O	O
Heb je glaucoom?	O	O
Heb je epilepsie, trekkingen of black-outs?	O	O
Heb je de spierziekte ALS?	O	O
Heb je de ziekte Myastenia Gravis?	O	O
Heb je Parkinson?	O	O

Heb je een heupprothese?	O re O li	O
Heb je een knieprothese?	O re O li	O
Heb je ergens anders in jouw lichaam platen of schroeven?	O	O
Heb je astma?	O	O
Heb je chronische bronchitis?	O	O
Heb je COPD? Goldklasse?	O	O
Ben je zuurstofafhankelijk, zo ja hoeveel liter/min?	O	O
Ben je kortademig bij inspanning?	O	O
Heb je slaap-apneu?	O	O
Zo ja, heb je een CPAP apparaat?	O	O

Ben je diabeet ( suikerziekte)?	O	O
Zo ja, word je hiervoor behandeld?	O	O
Dieet Tabletten insuline

Gebruik je slaapmedicatie/antidepressiva ’s	O	O
Gebruik je alcohol?	O	O
Drink je meer dan 3 glazen alcohol per dag?	O	O
Rook je, zo ja hoeveel?	O	O

Alleen voor vrouwen;
Ben je zwanger/ of in de afgelopen 3 maanden geweest?	O	O
Geef je borstvoeding?	O	O

Familiaire belasting

	Ja	Nee	Relatie? Broer/Zus
Zijn er eerstegraads en/of tweedegraads familieleden bekend met darmziektes, zoals	O	O
O darmkanker, bij wie op welke leeftijd ontstaan? O darmpoliepen, bij wie? O darmontsteking
Zijn er eerste en/of tweedegraads familieleden met baarmoederkanker of baarmoederhalskanker? Welke leeftijd?	O	O
Andere vormen van kwaadaardige ziektes? Bij wie en op welke leeftijd ontstaan?	O	O

Allergie

Heb je een allergie of overgevoeligheid?
Nee O Ja O

Zo ja, graag aankruisen wat van toepassingen is
O penicilline
O jodium
O latex/rubber
O bruine/witte pleister
O lidocaïne
O Antibiotica, welke?______________________________.
O contrastmiddelen
O morfine
O of ander stoffen, zoals___________________________.

Overige vragen

Heb je eerder een roesje gehad?
Nee O Ja O

Hoe heb je daar op gereageerd?
_______________________________________

Jouw gewicht: ______ kg
Lengte: __________cm