Aanmelden voor een liesbreukoperatie

Kort na je bezoek aan ons liesbreukspreekuur hoor je wat jouw operatiedatum wordt. Ook weet je precies wat er gaat gebeuren tijdens jouw operatie. Wil je ook snel van je liesbreuk af? Vul hieronder je gegevens in, dan nemen we zo snel mogelijk (telefonisch) contact met je op voor het inplannen van de afspraak. 

Wil je liever telefonisch je afspraak inplannen of heb je nog vragen? Bel dan naar 040 - 286 4872 (maandag tot en met vrijdag van 9:00 tot 12:00 uur en van 13:00 - 17:00 uur).

Wil je een gemaakte afspraak verzetten? Dan kan via MijnAnna. 

icoon voor vertalen Translate

Aanmeldformulier Liesbreuk

 

Heb je een verwijzing van je huisarts? * Een verwijzing is noodzakelijk.
Persoonsgegevens
Geslacht *
Voornaam en achternaam
Straat, huisnummer en postcode
Klachten
Wat voor liesklachten heb je? * Meerdere antwoorden mogelijk
Anders, namelijk
Denkt je huisarts/bedrijfsarts dat jouw liesklachten worden veroorzaakt door een liesbreuk? *
Heb je al eerder een (kijk)operatie aan deze lies gehad? *
Gezondheid
Voel je je verder gezond? *
in cm
Na het invullen van je lengte en gewicht zal hier jouw BMI te zien zijn.
Ben je ooit eerder geopereerd en is er toen metaal of iets anders in je lichaam geïmplanteerd (bijvoorbeeld: pacemaker, aneurysmaclips, oor-implantaat, neurostimulator, medicijnpompje, etc)? *
Ben je de laatste twee maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis of instelling? *
Kom jij of een van je huisgenoten beroepsmatig in contact met, of ben je woonachtig op een bedrijf met varkens en/of vleeskalveren en/of vleeskuikens (o.a. veehouder, slachthuis, veevervoer)? *
Heb je MRSA positieve huisgenoten (partner, familielid, of andere huisgenoten)?
Heb je een MRSA onderzoek gehad? *
Ben je sinds 1 januari 2013 langer dan 24 uur opgenomen geweest in een ziekenhuis? *
Ben je momenteel onder behandeling bij: *
Gebruik je medicijnen? *
Ben je allergisch voor medicijnen? *
Vragen en opmerkingen

 

Wilco vertelt over zijn liesbreukoperatie waardoor hij nu weer zonder problemen kan sporten.

Wilco

“Dankzij de liesbreukoperatie kan ik weer zonder problemen sporten”

Lees het hele verhaal